Familienname*)
Vorname*)
Geburtsdatum*)
Adresse*)
PLZ*)
Ort*)
Tel. privat*)
Tel. Dienststelle
Handynummer
Fax
Dienstort
E-Mail*)
GÖD Mitgl. Nr.

Angaben zu den Angehörigen:

Name d. Partners
Geburtsdatum Partner
Beruf d. Partners
Anzahl d. Personen

Kind(er):

Name d. Kindes
Geburtstag behindertn. behindert

Name d. Kindes
Geburtstag behindertn. behindert

Name d. Kindes
Geburtstag behindertn. behindert

sonstige Angaben:

Haustiere:  ja nein
welche?
Rollstuhlfahrer:  ja nein
Zusatzbett:  ja nein
Gitterbett:  ja nein

Anmeldung für nachstehende(n) Turnus(se)

!!!ACHTUNG - nurmehr wenige Termine frei!!!

1 / HS 03.07.2010 bis 10.07.2010 .....€ 370,-- ausgebucht
2 / HS 10.07.2010 bis 17.07.2010 .....€ 395,-- ausgebucht
3 / HS 17.07.2010 bis 24.07.2010 .....€ 400,-- ---janein
4 / HS 21.08.2010 bis 28.08.2010 .....€ 405,-- ausgebucht
5 / HS 28.08.2010 bis 04.09.2010 .....€ 355,-- ausgebucht
6 / HS 04.09.2010 bis 11.09.2010 .....€ 270,-- ausgebucht

Ausweichtermin:

Anmerkungen: